MIR - Pregunta 197

Question

Paciente de 88 años con antecedentes de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Cardiopatía Isquémica Crónica que acude a urgencias por disnea de aparición súbita, con ortopnea, disnea paroxística nocturna y edemas en miembros inferiores hasta raíz de muslo. En el triage de urgencias tiene unas cifras de presión arterial de 190/70, una frecuencia cardiaca de 123 latidos por minuto y una saturación capilar de oxígeno del 89%. ¿Cuál de las siguientes medidas terapéuticas NO está indicada de inicio en el manejo de este paciente?:

1. Oxigenoterapia.
2. Nitroglicerina intravenosa.
3. Morfina intravenosa.
4. Diuréticos intravenosos.

Respuesta del ministerio: 3

Comments

El ministerio ha dado por correcta la opción 1. Lo cual está mal, ya que tiene una saturación de oxígeno menor de 92%. 

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Hay beneficio en administrar oxígeno en este paciente con SatO2 <90%. Además, estudios recientes muestran que la morfina puede ser perjudicial en este perfil de pacientes

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El Ministerio ha dado por correcta la 3 en la plantilla oficial, el pdf tiene un valor más informativo, pero lo que es definitivo es la hoja de plantillas publicada. No le daría más vueltas. 

Un abrazo 

Jesús Alonso (Coordinador Académico) 

Answer 1

La respuesta considerada correcta por el Ministerio (oxigenoterapia como medida no indicada) es incorrecta. El paciente presenta una saturación de oxígeno del 89%, lo que define hipoxemia. Todas las guías clínicas actuales recomiendan la administración de oxígeno suplementario en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda cuando la saturación es inferior al 90%. La recomendación de evitar oxígeno se limita exclusivamente a pacientes normoxémicos, circunstancia que no se cumple en este caso. Por tanto, la pregunta contiene un error conceptual grave y debe ser anulada.

Según la Guía de Insuficiencia Cardíaca de la European Society of Cardiology (ESC, 2021), la oxigenoterapia está recomendada en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda cuando la saturación de oxígeno es inferior al 90%. Esta recomendación se recoge de forma explícita en dicha guía, publicada en European Heart Journal en 2021 (DOI: 10.1093/eurheartj/ehab368).

Asimismo, la guía conjunta de la American College of Cardiology, American Heart Association y Heart Failure Society of America (ACC/AHA/HFSA, 2022) establece que la administración de oxígeno suplementario está indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda que presentan hipoxemia, definida como una saturación de oxígeno inferior al 90%. Esta recomendación está publicada en la revista Circulation en 2022 (DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063).

Comments

Tienes razón, pero creo que el Ministerio ya ha dado como correcta la opción 3.

Answer 2

La pregunta es impugnable por error conceptual y CONTRADICCIÓN INTERNA ENTRE LA PLANTILLA OFICIAL, que considera no indicada la morfina (opción 3), Y EL ANEXO, que justifica la no indicación del oxígeno (opción 1), eliminando unicidad de respuesta. 

El paciente presenta insuficiencia cardiaca aguda con hipoxemia (SatO₂ 89%), situación en la que la oxigenoterapia está expresamente indicada por ESC 2021 y ACC/AHA 2022. 

LA MORFINA, ESTÁ CLÍNICAMENTE JUSTIFICADA EN DISNEA INTENSA Y ANSIEDAD RESPIRATORIA, REDUCIENDO PRECARGA, POSCARGA Y SENSACIÓN DE AHOGO; su uso debe individualizarse, indicada en este caso por perfil hemodinámico y monitorización. Ignorar oxígeno o declarar la morfina como automáticamente “no indicada” es clínicamente inapropiado y constituye un error metodológico grave.

Título:
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

Autor:
McDonagh TA et al.

Editorial / Revista:
European Heart Journal

Año:
2021

Páginas:
3599–3726