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por en Infecciosas

Mujer de 73 años que ingresa en el hospi- tal por cuadro de fiebre, dolor en hipocon- drio derecho e hipotensión. Tras reanima- ción con fluidos se agrava la hipotensión y requiere intubación y conexión a ventila- ción mecánica. Se realiza una Tomografía axial computerizada (TAC) de abdomen ob- servándose datos de colecistitis gangre- nosa con gas y engrosamiento irregular de la pared. Se realiza colecistostomía de dre- naje e ingresa en la Unidad de cuidados in- tensivos (UCI). Se inicia tratamiento con piperacilina-tazobactam. Dos días después la paciente se encuentra en disfunción multiorgánica (SOFA 11 puntos), conec- tada a ventilación mecánica y requiriendo noradrenalina y vasopresina. Se recibe el siguiente hemocultivo: ANTIBIOGRAMA: CMI (mg/L) Ampicilina R > 8 Amoxicilina-Clav R > 32 Piperacilina-Taz S 4 Cefotaxima R >2 Ceftazidima R > 8 Cefepime R > 8 Azteronam R > 4 Ertapenem S < 0,12 Imipenem S < 1 Meropenem S < 0,12 Gentamicina S < 2 Ciprofloxacino S 0,25 Con estos datos, ¿cuál es la respuesta CO- RRECTA respecto al tratamiento antibiótico de esta paciente?:

  1. Mantener piperacilina-tazobactam.
  2. Mantener piperacilina-tazobactam aña- diendo un aminoglucósico.
  3. Suspender piperacilina-tazobactam e iniciar meropenem.
  4. Suspender piperacilina-tazobactam e iniciar ciprofloxacino.

Respuesta del ministerio: 3

por hace
Buenos días, 

Pregunto por si alguien puede aclarar el concepto. ¿Por qué se debe suspender la piperacilina-tazobactam si el antibiograma muestra que es sensible a la misma?

Es verdad que el paciente no está respondiendo bien al requerir vasopresores y estar en disfunción multiorgánica, pero ¿por qué no añadir otro antibiótico, en este caso un aminoglucósido (siendo sensible a Gentamicina), en vez de cambiar completamente la pauta?

Quedo pendiente de la respuesta más por interés que otra cosa. 

Muchas gracias de antemano. 

Un saludo. 
por hace
Buenas tardes,

Yo también tengo dudas respecto a la respuesta dada como correcta. Tenía entendido que, entre dos antibióticos a los que un microorganismo sea sensible, se tiende a escoger el que menor espectro tenga para intentar evitar seleccionar otras cepas resistentes (y en este sentido, diría que la cobertura de meropenem es mayor a la de piperacilina-tazobactam).

Por otro lado, no sé si la cuestión viene por la CMI. Pero si se supone que la CMI de cada antibiótico es distinta para cada microorganismo (se antoja complicado aprendérselas), ni siquiera mencionan de qué microorganismo se trata, y dicen que es sensible... yo supuse que es que lo era.

Y para terminar, también se me ocurre que quizás tuviésemos que deducir que se trata de una BLEE y la sensibilidad a la piperacilina-tazobactam es un "error de laboratorio". Pero no sé si se supone que este es el razonamiento que debíamos hacer.

En resumen, a priori no estoy de acuerdo con la respuesta, pero porque no la entiendo. Si alguien encontrase una justificación y me la explicase, lo entendería y ni intentaría impugnarla.

Gracias.
por hace
Buenas!
Soy ilduara la profe de infecciosas.

Esta pregunta es muy dificil pero era esperable. Es lo que os explico en clase sobre los antibiogramas, de hecho es muy similar. Siempre os digo que es "Lo más dificil que nos pueden poner sobre antibiogramas" y es que nos han puesto un antibiograma sin interpretar que tenemos que interpretar nosotros. Tienen un poco de mala uva por que no nos han indicado que microorganismo es, pero si os fijais independientemente de cual sea, es resistente a cefalosporinas de tercera y cuarta generación y a aztreonam, por lo que tendrá que tener BLEE, por lo tanto, hay que reinterpretar que va a ser resistente a piperacilina/tazoactam y por tanto será de elección un carbapenem. Recordar, que interpretar un antibiograma no es solo ver "S" o "R" o ver "el número más bajo". 

Pregunta muy dificil pero esperable que fuera a caer algún año, y ha sido este. 

AnimO!

Ilduara, profesora de Infecciosas AMIR. 

1 impugnación

0 votos
por hace
El antibiograma recibido muestra sensibilidad a piperacilina-tazobactam con una CMI baja (4 mg/L), así como a aminoglucósidos y carbapenémicos. En el enunciado se especifica que el foco ha sido drenado mediante colecistostomía y que el tratamiento con piperacilina-tazobactam ya estaba instaurado. En este contexto, y con un germen sensible, mantener piperacilina-tazobactam constituye una opción terapéutica aceptada según determinadas guías y estudios, especialmente cuando la CMI es baja y existe control del foco. Asimismo, la adición de un aminoglucósido puede considerarse razonable en el manejo inicial de infecciones graves por bacilos gramnegativos sensibles, con el objetivo de ampliar cobertura y aprovechar posible efecto sinérgico. Por tanto, con los datos aportados no puede afirmarse que la única conducta correcta sea el cambio a meropenem, existiendo más de una opción defendible, lo que elimina la unicidad de respuesta y justifica la impugnación de la pregunta.

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