MIR - Pregunta 18

Question

Una mujer de 62 años, hipertensa y diabé- tica, consulta por dos úlceras muy dolorosa localizadas en la pierna derecha de 6 meses de evolución. Las lesiones han sido trata- das con curas locales, antibióticos sistémi- cos de amplio espectro y analgesia, sin res- puesta terapéutica y con crecimiento pro- gresivo. A la exploración física, las lesiones muestran el aspecto que se observa en la imagen (IMAGEN 18). ¿Cuál es la actitud más adecuada en este momento?:

1. Realizar una biopsia de piel para estudio microbiológico de micobacterias y micosis profundas.
2. Realizar cultivos seriados, desbridamiento quirúrgico y antibioterapia intravenosa con ertapenem y medidas de compresión.
3. Realizar una eco-Doppler venosa y medi- das de compresión.
4. Realizar biopsia de piel para confirmación diagnóstica y a continuación iniciar trata- miento con prednisona oral (0,5-1,5 mg/kg/día).

Respuesta del ministerio: 4

Answer 1

El diagnóstico de pioderma gangrenoso es un diagnóstico de exclusión. En una paciente diabética con úlceras crónicas dolorosas de 6 meses de evolución, sin datos clínicos explícitos de enfermedades sistémicas asociadas, es obligado descartar etiología infecciosa (micobacterias y micosis profundas) antes de iniciar tratamiento inmunosupresor. Por tanto, la opción 1 representa una actitud clínica correcta y segura, lo que invalida la unicidad de la respuesta considerada correcta.

“ Biopsy, tissue culture,

evaluation for potential associated diseases such as IBD, hema-

tologic disorders, inflammatory arthritis, and other entities is recommended. One large study of 356 cases of PG demonstrated

that IBD is more common in patients younger than age 65 years,

and malignancies and hematologic disorders are more common

in patients over 65. Multiple infections, including mycobacte-

ria, deep fungi, gummatous syphilis, synergistic gangrene, and

amebiasis, must be excluded with cultures and special studies.”

James WD. Erythema and urticaria. In: James WD, Elston DM, Treat JR, Rosenbach MA, editors. Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 14th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2024. p. 151–170.

Comments

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Para adjuntar documento y aumentar validez. Saludos

Answer 2

El diagnóstico del pioderma gangrenoso se basa en la biopsia del borde de la úlcera, que permite identificar un infiltrado neutrofílico y, al mismo tiempo, descartar infecciones que pueden simular esta entidad, especialmente micobacterias y micosis profundas. Esta diferenciación, además, es clave en pacientes diabéticos e inmunocomprometidos, como la paciente descrita en el caso. 

Retrasar el inicio del tratamiento inmunosupresor únicamente a la espera de resultados microbiológicos puede incrementar la morbilidad, mientras que iniciar corticoides sistémicos sin haber excluido una infección activa puede resultar peligroso. 

Por ello, la estrategia más adecuada consiste en realizar una biopsia con doble finalidad, histopatológica y microbiológica, de forma simultánea. Una vez descartada la infección, debe iniciarse de inmediato el tratamiento con corticoides sistémicos. 

Dado que en la pregunta planteada existen dos opciones de respuesta correctas, la 1 y la 4, se solicita la impugnación de la misma.

Título: Diagnostic Criteria of Ulcerative Pyoderma Gangrenosum. A Delphi Consensus of International Experts

Autor: Emanual Maverakis, MD; Chelsea Ma, MD; Kanade Shinkai, MD, PhD

1. et al

Editorial: JAMA Dermatoly

2018

461-466

Skin Ulcers Misdiagnosed as Pyoderma Gangrenosum

Roger H. Weenig, M.D., Mark D.P. Davis, M.D., Patrick R. Dahl, M.D., and W.P. Daniel Su, M.D.

Editorial: The new england journal of medicine.

2002

1412-1418

Answer 3

La pregunta no presenta una única respuesta correcta. 

El pioderma gangrenoso es un diagnóstico de exclusión. En una paciente diabética con úlceras crónicas muy dolorosas y mala respuesta a antibióticos, ES OBLIGATORIO DESCARTAR PREVIAMENTE ETIOLOGÍAS INFECCIOSAS que pueden simular esta entidad, especialmente MICOBACTERIAS Y MICOSIS PROFUNDAS, ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR. 

La biopsia cutánea cumple una doble función: confirmar el infiltrado neutrofílico característico y excluir infección mediante estudios microbiológicos. Por ello, la opción 1 constituye una actitud clínica correcta y segura. Al mismo tiempo, la opción 4 también es válida, ya que la biopsia diagnóstica seguida de corticoides es el tratamiento estándar una vez excluida la infección. La coexistencia de dos respuestas correctas invalida la pregunta.

BIBLIOGRAFÍA:

James WD. Erythema and urticaria. In: James WD, Elston DM, Treat JR, Rosenbach MA, editors. Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 14th ed. Philadelphia (PA): Elsevier; 2024. p. 151–170.

Maverakis E et al. JAMA Dermatol. 2018;154:461–466.

Answer 4

Solicito que se considere correcta la opción 1 por los siguientes motivos:

El pioderma gangrenoso es un diagnóstico de exclusión según el consenso Delphi de JAMA Dermatology, que establece la "exclusión de infección" como uno de los 8 criterios menores obligatorios para el diagnóstico.[1] Asimismo, las guías recomiendan que toda evaluación debe incluir biopsia y cultivo tisular para excluir diagnósticos alternativos, especialmente infecciones.[2]

En una paciente diabética con úlceras crónicas refractarias a tratamiento, es obligatorio descartar micobacteriosis y micosis profundas antes de iniciar inmunosupresión. El estudio de Weenig et al. (NEJM 2002) demostró que el 10% de las úlceras diagnosticadas como pioderma gangrenoso eran en realidad infecciones, y varios pacientes fallecieron por complicaciones del tratamiento inmunosupresor inadecuado.[3]

La biopsia cutánea cumple doble función: confirmar el infiltrado neutrofílico y excluir infección mediante estudios microbiológicos. Por tanto, la opción 1 representa una actitud clínica correcta y segura.

 

BIBLIOGRAFÍA:

• Maverakis E et al. Diagnostic Criteria of Ulcerative Pyoderma Gangrenosum: A Delphi Consensus of International Experts. JAMA Dermatol. 2018;154(4):461-466. 

  Página 1 y página 6

• The Association of Age With Clinical Presentation and Comorbidities of Pyoderma Gangrenosum. JAMA Dermatology. 2018. Ashchyan HJ, Butler DC, Nelson CA, et al.
• Skin Ulcers Misdiagnosed as Pyoderma Gangrenosum. The New England Journal of Medicine. 2002. Weenig RH, Davis MD, Dahl PR, Su WP.
Página 1