MIR - Pregunta 11

Question

Acude a urgencias un paciente con palpita- ciones desde hace 3 horas y presenta el si- guiente electrocardiograma (IMAGEN 11). ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?:

1. Se trata de una fibrilación auricular y rea- lizaría cardioversión eléctrica si el pa- ciente la tolerase mal hemodinámica- mente.
2. Se trata de un flutter auricular común. Lo cardiovertiría si está mal tolerado y lo indi- cado es la ablación del istmo cavotricuspí- deo como primera opción.
3. Se trata de una taquicardia por reentrada intranodal y administraría un bolo de ade- nosina intravenosa.
4. Se trata de una fibrilación auricular preex- citada y administraría un bolo de betablo- queante intravenoso.

Respuesta del ministerio: 2

Comments

En la imagen se observa una taquicardia irregular, no deberia ser entonces una FA en vez de un flutter?

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Hola chicos, 

La pregunta muestra un flutter auricular, no parece fácil de impugnar, en todo caso por la calidad de la imagen pero si os fijáis las ondas F, el ECG es regular casi a 150lpm (lo que se puede intuir). Probaría con otro aunque si cuela...

un abrazo 

Jesús Alonso (coordinador Académico) 

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Buenos días, 

En consonancia a algunos compañeros, yo tampoco veo que sea una taquicardia regular. Adjunto un pantallazo del ECG junto con las marcas de los intervalos entre QRS, siendo azul a 150lpm, verdes bastante más lentos (60-70 aproximadamente), y el amarillo porque no cuadraba ni con uno ni con otro. ECG pregunta 11.pdf (55 kb) 

Con todo esto, por si ayudase el análisis con la imagen a impugnar la pregunta o a entender mejor la respuesta, en el manual de ECG de la academia, en la página 30, en letra morada, se cita que "podemos encontrarnos con un fenómeno de bloqueo a nivel del nodo AV de tipo variable o alternante, de forma que el ritmo ventricular resultante será irregular; es lo que denominamos flúter con conducción variable". 

No se si a lo que se refiere el manual es a este caso, pero me podría cuadrar y quería compartirlo por si se considera alguna vía de impugnación, o por lo menos, por intentar entender el caso mejor, dado que, creo que no soy el único al que le cuesta ver un flúter auricular "común" tal y cómo se expone en la opción de respuesta marcada como correcta por el Ministerio. 

Quedo pendiente de las respuestas por ver si podría intentar impugnarse, o por intentar aprender del concepto de la pregunta. 

Muchas gracias de antemano. 

Un abrazo. 

Answer 1

La pregunta debería ser anulada, ya que el ECG mostrado no permite diagnosticar un flutter auricular común con certeza. 

Se observan intervalos R-R irregulares, ausencia de ondas P sinusales y una actividad auricular desorganizada y variable entre derivaciones, hallazgos que son compatibles con fibrilación auricular y no con un flutter típico con conducción AV fija y ondas F constantes.

Por lo tanto, la opción 1 también sería válida, ya que describe un manejo correcto de la fibrilación auricular (cardioversión eléctrica si existe mala tolerancia hemodinámica).

Además, la respuesta 2 indica que la ablación del istmo cavotricuspídeo es la “primera opción terapéutica”, esto es incorrecto en un contexto agudo, ya que el manejo inicial de una taquiarritmia supraventricular consiste en estabilización clínica y control del ritmo o frecuencia, quedando la ablación como tratamiento definitivo electivo, no como primera opción.

Por todo ello, no existe una única respuesta claramente correcta, lo que justifica la anulación de la pregunta.

Answer 2

El flutter auricular típico es una taquicardia regular a nivel auricular, y si el ritmo se vuelve irregular suele ser por la coexistencia o transición con fibrilación auricular, no por una irregularidad intrínseca del flutter típico.

1.

2015 ACC/­AHA/­HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/­American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society.

Journal of the American College of Cardiology. 2016. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al.Guideline

Answer 3

Se solicita la consideración de la opción 1 como correcta (o bien anulación de la pregunta), pues  la opción señalada como correcta (respuesta 2) contiene un error conceptual, por los siguientes motivos:

1. Ambigüedad diagnóstica: Las guías ACC/AHA/ESC reconocen que el flutter auricular con conducción AV variable puede generar intervalos R-R irregulares, dificultando su distinción de la fibrilación auricular, pudiendo “la FA ser diagnosticada erróneamente como flutter”.[1] En el ECG aportado (tira larga de DII) se aprecia respuesta ventricular no constante, con alternancia de intervalos R-R claramente distintos: existen ciclos cortos de aproximadamente ~2 cuadros grandes (≈0,4 s) y otros más largos de aproximadamente ~4–5 cuadros grandes (≈0,8–1,0 s), lo que confirma irregularidad del R-R. En este contexto, el diagnóstico de fibrilación auricular es igualmente razonable, haciendo correcta la opción 1.

2. Manejo agudo idéntico: Las guías AHA 2020 y 2025 establecen textualmente que "la fibrilación auricular y el flutter auricular son comunes, frecuentemente coexisten, y sus recomendaciones de tratamiento son similares" y que "los pacientes hemodinámicamente inestables deben recibir cardioversión eléctrica urgente".[2-3] La opción 1 describe exactamente este manejo correcto.

3. Error en la opción 2: La ablación no es primera opción en el contexto agudo: Las guías ACC/AHA/HRS 2015 estructuran el manejo del flutter en dos secciones separadas: la Sección 7.3 “Tratamiento Agudo” recomienda cardioversión sincronizada para el tratamiento agudo de pacientes con flutter auricular hemodinámicamente inestables (Clase I, Nivel B-NR), mientras que la ablación del istmo cavotricuspídeo aparece en la Sección 7.4 “Manejo Continuado”, indicada para pacientes con flutter auricular sintomático o refractario al control farmacológico de frecuencia.[4] Dado que el enunciado presenta un paciente con 3 horas de palpitaciones en urgencias y todas las opciones describen tratamientos agudos, afirmar que “lo indicado es la ablación del istmo cavotricuspídeo como primera opción” es incorrecto según las guías vigentes.

Conclusión: el ECG aportado muestra irregularidad del R-R y no permite un diagnóstico único, por lo que la opción 1 resulta clínicamente válida. Además, la opción 2 introduce una recomendación no propia del manejo agudo en urgencias al afirmar la ablación como “primera opción”. En consecuencia, la opción 1 es correcta en su totalidad (o bien anulación de la pregunta). 

 

 

BIBLIOGRAFÍA: 

1.2011 ACCF/­AHA/­HRS Focused Updates Incorporated Into the ACC/­AHA/­ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Foundation/­American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Partnership With the European Society of Cardiology and in Collaboration With the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Journal of the American College of Cardiology. 2011. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al.
Página 7/103

 

2. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation. 2020. Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al.Guideline

Página 50/103

3.Part 9: Adult Advanced Life Support: 2025 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2025. Wigginton JG, Agarwal S, Bartos JA, et al.Guideline

Página 30/40

4. 2015 ACC/­AHA/­HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/­American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Journal of the American College of Cardiology. 2016. Page RL, Joglar JA, Caldwell MA, et al.

Página 48/89

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adjunto el documento de la bibliografia numero 3!!!

11.pdf (0,2 MB)

Answer 4

Se solicita la consideración de la opción 1 como correcta (o, subsidiariamente, la anulación), ya que la respuesta señalada como correcta (opción 2) no es inequívoca en el contexto planteado:

1) Ambigüedad diagnóstica (ECG): Las guías reconocen que el flutter auricular con conducción AV variable puede presentar intervalos R-R irregulares y dificultar la distinción respecto a fibrilación auricular, pudiendo existir error diagnóstico (FA confundida con flutter). [1] En el ECG aportado (tira larga de DII) se aprecia respuesta ventricular no constante, con alternancia de intervalos R-R claramente distintos (ciclos cortos de ~2 cuadros grandes ≈0,4 s y otros más largos de ~4–5 cuadros grandes ≈0,8–1,0 s), confirmando irregularidad del R-R. En este contexto, el diagnóstico de FA es razonable, haciendo válida la opción 1.

2) Manejo agudo coincidente: Las guías AHA 2020 y 2025 señalan que FA y flutter son frecuentes, pueden coexistir y se tratan de forma similar; además, en inestabilidad hemodinámica recomiendan cardioversión eléctrica urgente. [2–3] La opción 1 describe este manejo correcto.

3) La ablación no es “primera opción” en el manejo agudo: La guía ACC/AHA/HRS de TSV diferencia “tratamiento agudo” (cardioversión sincronizada en inestables) de “manejo continuado”, donde se encuadra la ablación del istmo cavotricuspídeo. [4] Dado que el escenario es Urgencias (3 h de palpitaciones) y todas las opciones se formulan como actuación inmediata, afirmar que “lo indicado es la ablación… como primera opción” induce a error en el contexto agudo.

Conclusión: El ECG permite más de una interpretación razonable y la opción 2 mezcla manejo agudo con estrategia definitiva. Por ello, debe aceptarse la opción 1 o anularse la pregunta.

Bibliografía (con página del PDF):
[1] Fuster V et al. JACC 2011 (AF Guidelines update): p. 7/98 del PDF.
[2] Panchal AR et al. Circulation 2020 (AHA CPR/ECC): p. 51/103 del PDF.
[3] Wigginton JG et al. Circulation 2025 (AHA CPR/ECC): p. 31/40 del PDF.
[4] Page RL et al. JACC 2016 (SVT Guideline): p. 51/89 del PDF (recomendación de cardioversión) y Fig. “Ongoing management” (ablación en manejo continuado).

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adjunto documento de la bibliografí11.pdf (0,2 MB) a numero 3

Answer 5

El electrocardiograma presentado presenta calidad y tamaño insuficientes para valorar de forma fiable la regularidad del intervalo RR y para identificar con claridad ondas F típicas de flutter auricular. En varias derivaciones el ritmo no se aprecia claramente regular, lo que impide diferenciar de manera inequívoca entre flutter auricular con conducción 2:1 y fibrilación auricular.
Dado que el diagnóstico electrocardiográfico no puede establecerse con certeza a partir de la imagen proporcionada, la pregunta resulta ambigua, por lo que solicito su anulación.