MIR - Pregunta 208

Question

Mujer de 67 años diagnosticada de cirrosis hepática, con antecedentes de descompen- saciones ascíticas en tratamiento con espi- ronolactona y furosemida. Su familia la trae a urgencias por alteración del nivel de con- ciencia. La paciente se encuentra ligera- mente desorientada en tiempo y espacio y somnolienta. Tiene asterixis franca. ¿Cuál de las siguientes medidas NO se encuentra indicada a su ingreso?:

1. Paracentesis diagnóstica.
2. Medición de los niveles plasmáticos de amoniaco.
3. Administración de lactulosa por vía oral.
4. Antibioterapia de amplio espectro.

Respuesta del ministerio: 4

Comments

Además a un paciente desorientado y confuso no debería administrársele medicación por vía oral 

---

La paciente es traída a urgencias por su familia por alteración del nivel de conciencia (motivo de consulta), y se la describe como "desorientada" y "somnolienta". En este estado, no puede tomar medicación (lactulosa) por vía oral 

Answer 1

El diagnóstico de la encefalopatía hepática es CLÍNICO (no basado en niveles de amoníaco) y la determinación de amoníaco no aporta valor diagnóstico, pronóstico ni guía el tratamiento, ya que sus niveles no se correlacionan con la gravedad ni modifican la conducta terapéutica.

Título: Serum Ammonia Levels Do Not Correlate With Overt Hepatic Encephalopathy Severity in Hospitalized Patients With Cirrhosis

Autor: Jasmohan S Bajaj 1, Nikolaos T Pyrsopoulos 2, Robert S Rahimi 3, Zeev Heimanson 4, Christopher Allen 4, Don C Rockey 5

Editorial: Elsevier

Año de edición: 2024

Página: 1952impugnacion 208.pdf (0,1 MB)

Título: Serum ammonia does not guide management and is overutilised in patients with cirrhosis in hospital settings

Autor: Nicholas Hannah 1 2, Dubravka Vasic 1, Abhik Kansal 1, Aysha Al-Ani 1 2, Geoff Hebbard 1 2, Siddharth Sood 1 2

Editorial: Internal Medicine Journal published by John Wiley & Sons Australia, Ltd on behalf of Royal Australasian College of Physicians.

Año de edición: 2023

Página: 2058

Título: Ammonia Levels Do Not Guide Clinical Management of Patients With Hepatic Encephalopathy Caused by Cirrhosis.

Autor: Haj M, Rockey DC

Editorial:  Am J Gastroenterol.

Año de edición: 2020

Página: 1

Título: Ammonia Levels and Hepatic Encephalopathy in Patients with Known Chronic Liver Disease

Autor: Ninan J, Feldman L.

Editorial: Society of Hospital Medicine.

Año de edición: 2017

Página: 659-661

Comments

La paciente está somnolienta, no puede tomar medicación oral

---

Falta poner las páginas para poder impugnarla

Answer 2

Farreras, señala que la administración de lactulosa debe realizarse por vía rectal (enemas) o sonda nasogástrica si el paciente presenta disminución del nivel de conciencia que comprometa la deglución o riesgo de aspiración, haciendo la vía oral (opción 3) contraindicada.

Harrison indica que en pacientes con encefalopatía hepática aguda grave o alteración significativa del sensorio, se debe asegurar la vía aérea y administrar el lactulosa mediante enemas de retención o sonda para evitar la neumonía por aspiración. La "somnolencia" y "desorientación" descritas ponen en duda la seguridad de la vía oral directa.

Las Guías clínicas EASL (máxima autoridad en hepatología) recomiendan el uso de lactulosa, pero especifican que la vía de administración debe adaptarse al estado clínico; en pacientes con riesgo de aspiración (común en estados de somnolencia/estupor), se prefiere la vía rectal o sonda nasogástrica.
Estas tres referencias hacen que la respuesta 3 sea también incorrecta.

Farreras Rozman: (referencia nacional)

• Título: Farreras Rozman. Medicina Interna. 19.ª edición

• Autores: Rozman C, Cardellach F.

• Editorial: Elsevier.

• Página: pág. 355-360.

• Año: 2022.

Harrison: (referencia internacional)

• Título: Harrison. Principios de Medicina Interna. 21.ª edición.

• Autores: Jameson J, Fauci A, et al.

• Editorial: McGraw-Hill.

• Página: 2515 

• Año: 2020.

Guías Clínicas EASL (Máxima autoridad en Hepatología)

• Título: EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy.

• Autores: Montagnese S, et al.

• Revista: Journal of Hepatology.

• Año: 2022.

• Páginas: 807-824.

Answer 3

Guías EASL 2022

EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy (2022).

• Referencia APA: European Association for the Study of the Liver (EASL). (2022). EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. Journal of Hepatology, 77(4), 1085-1110. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.06.001[pubmed.ncbi.nlm.nih]

• Cita clave: En HE manifiesta con alteración de conciencia, lactulosa/rifaximina por sonda nasogástrica o enema si riesgo de aspiración (grado de recomendación: I; A). Evitar vía oral por seguridad.

Answer 4

La pregunta es impugnable por presentar más de una opción incorrecta. 

La paciente presenta encefalopatía hepática con alteración del nivel de conciencia (somnolencia, desorientación y asterixis). Su diagnóstico es clínico, por lo que la determinación de niveles plasmáticos de amoníaco no está indicada, ni guía el tratamiento, como indican Haj & Rockey y EASL 2022; estudios previos y revisiones (Bajaj 2024, Ninan & Feldman 2017) confirman su escaso valor. 

Asimismo, la lactulosa vía oral no es segura ante riesgo de broncoaspiración; se recomienda SE RECOMIENDA ADMINISTRACIÓN VÍA RECTAL O SONDA NASOGÁSTRICA, según Farreras, Harrison y las guías EASL. Por tanto, opciones 2 y 3 no son medidas indicadas al ingreso, eliminando la unicidad de la respuesta y justificando la anulación.

Título:
EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy

Autor:
European Association for the Study of the Liver (EASL)

Editorial / Revista:
Journal of Hepatology (J Hepatol)

Año:
2022

Páginas:
1085–1110

Answer 5

En una paciente cirrótica con encefalopatía hepática clínicamente evidente (somnolencia, desorientación y asterixis franca), el diagnóstico es clínico y la determinación de amonio plasmático no aporta valor diagnóstico, de estadificación ni pronóstico, por lo que no se considera una medida indicada de forma rutinaria al ingreso. 

Por el contrario, en una cirrótica con ascitis ingresada por descompensación, está indicada la paracentesis diagnóstica precoz para descartar PBE, y la lactulosa es tratamiento de primera línea. 

La opción marcada por el Ministerio (4. antibioterapia de amplio espectro) no puede considerarse “no indicada” de forma general, ya que su indicación depende de datos de infección/sepsis o del resultado del líquido ascítico (p. ej., PMN >250/mm³), información que no se aporta en el enunciado. 

Conclusión: la opción que NO se encuentra indicada de forma rutinaria en este contexto es la 2 (medición de amonio); en su defecto, la pregunta resulta incorrecta/ambigua

Título: Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by AASLD and EASL 

Autor: Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. 

Editorial: AASLD / Hepatology (Wiley) 

Año Edición: 2014 

Página: Recomendación 9, pág. 3 (PDF p.3) (“Increased blood ammonia alone does not add any diagnostic, staging, or prognostic value…”)

Título: Diagnosis, Evaluation, and Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis and Hepatorenal Syndrome: 2021 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases 

Autor: Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. 

Editorial: AASLD / Hepatology (Wiley) 

Año Edición: 2021 

Página: págs. 1029–1031 (paracentesis diagnóstica al ingreso; antibióticos empíricos según PMN >250/mm³; uso de amplio espectro según riesgo/sepsis)