MIR - Pregunta 161

Question

Mujer de 73 años, exbebedora importante, con cuadros de palpitaciones ocasionales no estudiados, intervenida hace 2 años de una neoplasia de mama izquierda, con re- sección completa y vaciamiento ganglionar que acude a consulta para estudio por una tos seca de 3 meses de evolución que va aumentando progresivamente. El cuadro se acompaña de sensación disneica con los esfuerzos. En la radiografía simple del tórax se aprecia un derrame pleural izquierdo. Se realiza una toracocentesis diagnóstica y nos da un líquido ligeramente hemático con la siguiente bioquímica: pH 7,34, proteínas 6,8 gr/dl (en plasma 8 gr/dl), glucosa 73 mg/dl (plasma 70 mg/dl). ¿Cuál es la causa más probable del derrame pleural?:

1. Insuficiencia cardíaca de novo.
2. Cirrosis hepática.
3. Metástasis pleural de la neoplasia de mama.
4. Síndrome nefrótico La citrulina se con- densa con glutamato para formar argini- nosuccinato en el citosol.

Respuesta del ministerio: 0

Comments

No es razonable luchar por "desanular" la pregunta. 

Pero se puede intentar. Desde luego es un derrame con criterios de exudado (y ademas hematico), y de las cuatro opciones la más probable es derrame tumoral, que es el unico exudado. Es cierto que una ICC de larga duración puede tener proteinas elevadas en liquido pleural, pero es raro y ademas no sería derrame hematico. 

Si quieres intentarlo, no confies en que lo hagan, busca los criterios de Light y la lista de exudados y trasudados, y menciona que el mas probable con esas caracteristicas es el derrame tumoral, por improbable que sea la metastasis.

Answer 1

La pregunta está correctamente planteada y permite identificar la respuesta correcta con los datos suministrados, por lo que no procede la anulación. El derrame pleural es un exudado (proteínas 6,8 g/dl, relación líquido/plasma >0,5 según criterios de Light), lo que descarta trasudados típicos de insuficiencia cardíaca, cirrosis o síndrome nefrótico. El perfil hemático y exudativo del líquido, junto con los antecedentes de cáncer de mama, apuntan a metástasis pleural como causa más probable del derrame. Otras causas (insuficiencia cardíaca, cirrosis, síndrome nefrótico) no presentan derrames hemáticos exudativosen condiciones habituales. Por tanto, los datos clínicos y bioquímicos permiten identificar inequívocamente la opción 3 como la causa más probable y es por ello que la pregunta no requiere anulación, ya que ofrece información suficiente para diferenciar entre trasudado y exudado y establecer un diagnóstico probable.

Referencia: Butler RH, Mansell RW, Monteith JF. Pleural effusion in breast cancer: a review of 105 cases. British Journal of Diseases of the Chest. BMJ Publishing Group; 1981; 75(3):279–284.

Answer 2

El derrame cumple criterios de exudado según Light (proteínas pleura/plasma 0,85 >0,5) [1], además de ser hemático y unilateral. Los derrames hemáticos orientan principalmente a malignidad, TEP o traumatismo, siendo la neoplasia una causa clásica [1,2]. En una paciente con antecedente de cáncer de mama, la etiología más probable es el derrame pleural maligno, causa frecuente de exudado hemático y curso subagudo progresivo [2,3]. La insuficiencia cardiaca produce típicamente trasudados; en este caso no consta tratamiento con diuréticos, principal causa de falsos exudados, y aun así el derrame hemático es excepcional [1]. El hidrotórax hepático es un trasudado, habitualmente derecho y con proteínas bajas [4]. El síndrome nefrótico también produce trasudados con bajo contenido proteico y sin componente hemático [5]. Por tanto, solo una opción explica adecuadamente los hallazgos bioquímicos y clínicos, siendo la pregunta válida y con una única respuesta defendible.

[1]

Autor: Light RW

Título: Pleural Diseases

Año: 2013 (6ª edición)

Editorial: Lippincott Williams & Wilkins

Páginas: 49–72 (criterios de Light), 183–205 (derrame pleural maligno)

Answer 3

La pregunta aporta información clínica y bioquímica suficiente para identificar una única respuesta correcta. El líquido pleural presenta criterios claros de exudado según los criterios de Light (proteínas pleurales elevadas con cociente líquido/plasma >0,5), es unilateral y ligeramente hemático. Con estos datos se descartan causas típicamente transudativas como la insuficiencia cardíaca, la cirrosis hepática o el síndrome nefrótico. El antecedente de neoplasia de mama, junto con el perfil exudativo y hemático del derrame, orienta de forma inequívoca a un derrame pleural maligno como causa más probable. La presencia de un error de redacción en la opción 4, ajeno al razonamiento clínico requerido, no genera ambigüedad ni impide la correcta resolución de la pregunta. Por tanto, existe una única respuesta correcta (opción 3) y no concurren motivos suficientes para su anulación.