MIR - Pregunta 142

Question

Valora en la consulta a una paciente de 56 años por un cuadro de unos 10 días de fe- brícula, bocio de pequeño tamaño, leve- mente doloroso a la presión y que muestra un aumento de la vascularización tiroidea en la ecografía. Está ansiosa, levemente su- dorosa. Su frecuencia cardíaca es de 100 la- tidos por minuto y su presión arterial de 145/75 mmHg ¿Cuál de las siguientes com- binaciones de hallazgos complementarios esperaría según su sospecha diagnóstica?:

1. TSH baja, T4 libre elevada, anticuerpos estimulantes del tiroides negativos e hipo- captación de iodo en la gammagrafía tiroi- dea.
2. TSH baja, T4 libre elevada, anticuerpos estimulantes del tiroides positivos e hiper- captación de iodo en la gammagrafía tiroi- dea.
3. TSH elevada, T4 libre elevada, anticuer- pos estimulantes del tiroides negativos e hipercaptación de iodo en la gammagrafía tiroidea.
4. TSH baja, T4 libre elevada, anticuerpos estimulantes del tiroides positivos e hipo- captación de iodo en la gammagrafía tiroi- dea.

Respuesta del ministerio: 1

Comments

Pregunta no impugnable, a mi juicio bonita por integrar distintos aspectos del estudio tiroideo. Salvo que intenteis impugnar porque "bocio de pequeño tamaño" es un contrasentido. 

El problema era reconocer el cuadro clinico. Bocio de no gran tamaño doloroso con febricula es sugestivo de tiroiditis subaguda de DeQuervain, que se caracteriza por anticuerpos antitiroideos negativos (no es autoinmune) y gammagrafia negativa (como todas las tiroiditis). Puede tener distintos perfiles funcionales tiroideos, siendo tipico el debut con crisis tirotoxica por liberacion de hormona preformada, pero posible permanecer eutiroideo; la clinica del paciente de sudoracion, ansiedad y leve taquicardia e hipertension apoyan una situaciond e hipertoriodismo, por tanto con TSH suprimida y T4l elevada.

Answer 1

La opción 1 no es compatible con el hallazgo ecográfico descrito. En el enunciado se especifica “aumento de la vascularización tiroidea en la ecografía”, hallazgo característico de hipertiroidismo por hiperfunción tiroidea, especialmente de enfermedad de Graves, donde es típica la hipervascularización difusa en Doppler (“thyroid inferno”). En cambio, la tirotoxicosis por tiroiditis destructiva (como la tiroiditis subaguda o la tiroiditis silente) se asocia habitualmente a flujo Doppler bajo o no aumentado durante la fase tirotóxica, con hipocaptación en gammagrafía. Por tanto, la combinación de la opción 1 (TRAb negativos e hipocaptación) contradice el dato de hipervascularización aportado, y la respuesta más congruente con el enunciado sería la opción 2. Esto, además, es reforzado por el enunciado, que sugiere un cuadro de 10 días, febrícula y bocio doloroso, lo que significa fase aguda del cuadro, en la cual el patrón Doppler esperado no es hipervascularidad marcada.

Manual de Endocrinología y Nutrición de la SEEN

Autor: Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición

Página: 4

142.pdf (85 kb)

Comments

Estoy totalmente de acuerdo. Es una pregunta que está claramente mal, y que deben cambiarse las respuestas, siendo la 2 claramente verdadera.

Answer 2

SOLICITO CAMBIO DE RESPUESTA CORRECTA A LA 2, O SUBSIDIARIAMENTE, LA ANULACIÓN DE LA PREGUNTA.

Puesto que CLÍNICAMENTE describe un cuadro agudo con febrícula, bocio doloroso y tirotoxicosis leve, SUGESTIVO DE TIROIDITIS SUBAGUDA. 

Sin embargo, se añade como dato clave “AUMENTO DE LA VASCULARIZACIÓN TIROIDEA EN LA ECOGRAFÍA”, hallazgo CARACTERÍSTICO de hipertiroidismo por hiperfunción, especialmente ENFERMEDAD DE GRAVES, donde es típica la hipervascularización difusa en Doppler (“thyroid inferno”), junto con anticuerpos estimulantes positivos e hipercaptación en gammagrafía. 

En la TIROTOXICOSIS DESTRUCTIVA, por el contrario, el FLUJO DOPPLER SUELE SER BAJO O NORMAL durante la fase tirotóxica y la captación está disminuida. 

Por tanto, la opción 1 contradice el hallazgo ecográfico aportado, mientras que la combinación más coherente con el conjunto de datos complementarios descritos es la opción 2. Gracias.

1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al.
Año: 2016
Título: 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis
Editorial/Revista: Thyroid
Páginas: 1343–1421

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2. Kahaly GJ, Bartalena L.
Año: 2017
Título: Graves’ disease
Editorial/Revista: European Journal of Endocrinology
Páginas: R167–R185