MIR - Pregunta 140

Question

Varón de 55 años que tuvo un síndrome co- ronario agudo hace un año. Acude a con- sulta de su médico de atención primaria para hacer una revisión, encontrándose asintomático. Su presión arterial es de 135/85 mmHg, sus niveles de colesterol- LDL son de 100 mg/dL. En relación con la prevención secundaria de la cardiopatía is- quémica, ¿es necesario hacer algún ajuste terapéutico?:

1. Hay que optimizar el tratamiento antihiper- tensivo porque los niveles de presión arte- rial están por encima de los niveles obje- tivo.
2. Hay que optimizar el tratamiento hipolipe- miante porque los niveles de colesterol- LDL están por encima de los niveles obje- tivo.
3. Tanto los niveles de presión arterial como los niveles de colesterol-LDL se encuen- tran dentro del rango objetivo.
4. Hay que optimizar el tratamiento de la pre- sión arterial y el tratamiento hipolipe- miante.

Respuesta del ministerio: 4

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Tal y como entendí esta pregunta, la indicación de intensificar el tratamiento antihipertensivo se basa en una única medición de PA en consulta, sin confirmación con medidas repetidas o AMPA/MAPA, lo que puede hacer discutible la interpretación de las opciones de respuesta, y dar a entender que con optimizar el tratamiento hipolipemiante es suficiente en ese momento.

Answer 1

En prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, las guías clínicas vigentes recomiendan objetivos de presión arterial <140/90 mmHg, pudiéndose considerar cifras inferiores (<130/80 mmHg) solo si se toleran y sin que constituyan un objetivo obligatorio. En el caso descrito, el paciente presenta una presión arterial de 135/85 mmHg, que se encuentra dentro del objetivo recomendado, por lo que no requiere ajuste del tratamiento antihipertensivo. Por el contrario, los niveles de colesterol LDL (100 mg/dL) están claramente por encima del objetivo en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, siendo necesario optimizar únicamente el tratamiento hipolipemiante. La indicación de intensificar ambos tratamientos supondría un sobretratamiento no justificado según las guías actuales, por lo que la pregunta debería ser revisada.

Título: 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension
Autor: European Society of Cardiology
Editorial: European Heart Journal
Año: 2024
Edición: Guía de Práctica Clínica
Páginas: 24, 34

Título: 2023 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice
Autor: Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al.; European Society of Cardiology
Editorial: European Heart Journal
Año: 2023
Edición: Guía de Práctica Clínica
Páginas: 4469–4566

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En la pregunta 140 se expone a un paciente con riesgo cardiovascular elevado y con una medida única de tensión que corresponde a una PA elevada. El tratamiento hipolipemiante queda claro que hay que optimizarlo. 

Cuando se esté considerando el tratamiento de la PA elevada para personas con situaciones clínicas con alto riesgo de ECV, en los que el cribado de la PA en la consulta sea 120-139/70-89 mmHg; se recomienda la medición de la PA fuera de la consulta, utilizando MAPA y/o AMPA o, si no fuese logísticamente posible, repitiendo la medición de la PA en la consulta en más de una visita.

Al tener únicamente de un valor de presión arterial elevada y no decir que sea confirmada, ni en consulta ni en domicilio (y no disponer de valores previos de PA), no se puede confirmar que el paciente realmente tenga la PA elevada y que no haya sido una HTA de bata blanca. Con todo esto, para optimizar el tratamiento de la presión arterial deberían confirmarse los valores de PA previamente.

Referencias bibliográficas: 

Título: Guía ESC 2024 sobre el manejo de la presion arterial elevada y la hipertensión

Autor: European Society of Cardiology

Editorial: European Heart Journal

Año edición: 2024

Páginas: 24, 34

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Sería preferible utilizar la guía más reciente, la de 2024.

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adjunto documentos!!140.pdf (0,2 MB)

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yo documentos en español!!

adjunto140.pdf (0,2 MB)

Answer 2

La pregunta debería ser anulada porque la respuesta considerada correcta no se ajusta a las guías clínicas vigentes de prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Según las guías ESC/ESH, el objetivo de presión arterial es <140/90 mmHg, pudiendo considerarse cifras inferiores solo si se toleran y sin carácter obligatorio. El paciente presenta una PA de 135/85 mmHg, dentro del objetivo recomendado, por lo que no precisa intensificación del tratamiento antihipertensivo. En cambio, el colesterol LDL de 100 mg/dL está por encima del objetivo en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, siendo necesario optimizar únicamente el tratamiento hipolipemiante. La intensificación simultánea de ambos tratamientos supone un sobretratamiento no respaldado por la evidencia, por lo que la pregunta no presenta una única respuesta válida.

Titulo: 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

Autor: Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al.

Editorial: European Heart Journal (European Society of Cardiology)

Año: 2021

Página: 3227-3337

Titulo: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Autor: Williams B, Mancia G, Spiering W, et al.

Editorial: European Heart Journal

Año: 2018

Página: 3021-3104

Answer 3

El paciente, varón de 55 años post-SCA hace un año, asintomático, presenta PA 135/85 mmHg y LDL 100 mg/dL. Según ESC 2024 de hipertensión y ESC 2023 de prevención cardiovascular, en prevención secundaria de cardiopatía isquémica la PA objetivo es <140/90 mmHg, pudiéndose considerar <130/80 mmHg solo si se tolera, sin ser obligatorio. Su PA está dentro del rango recomendado y no requiere ajuste. El LDL excede el objetivo <70 mg/dL para muy alto riesgo, indicando únicamente optimización del tratamiento hipolipemiante. Por tanto, la respuesta correcta es la opción 2, no la 4. Marcar ambos tratamientos supone sobretratamiento y contradice evidencia de clase I. Se solicita revisión y corrección de la respuesta.

Bibliografía:

• ESC Guidelines 2024, European Heart Journal, 2024, pp. 24, 34
  
  

ESC Guidelines 2023, Visseren FLJ et al., European Heart Journal, 2023, pp. 4469–4566