MIR - Pregunta 122

Question

Respecto a la contracción global y segmen- taria del ventrículo izquierdo, señale la res- puesta CORRECTA:

1. Ante un paciente que ingresa por insufi- ciencia cardiaca y vemos en el estudio ecocardiográfico que presenta una mio- cardiopatía dilatada con disfunción ventri- cular y un aneurisma apical (con la pared adelgazada e hiperecogénica), debemos pensar en un infarto agudo de la descen- dente anterior (DA) y activar código infarto para un cateterismo urgente.
2. El diagnóstico de la miocardiopatía por es- trés (Tako-Tsubo) es posible a partir del electrocardiograma y la ecocardiografía (discinesia/hipocinesia severa de todos los segmentos apicales del ventrículo iz- quierdo con contractilidad preservada de los segmentos basales).
3. Los trombos intraventriculares los vere- mos con más frecuencia adheridos a los segmentos del ventrículo izquierdo que mejor contracción presentan.
4. En la miocardiopatía arritmogénica no ve- remos afectada ni en la ecocardiografía ni en la resonancia cardíaca la contractilidad segmentaría del ventrículo izquierdo.

Respuesta del ministerio: 2

Comments

el ecg y la eco sugieren el takotsubo, pero el diagnostico es posible de verdad por el cateterismo

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La respuesta es la 2. La respuesta está bien hecha porque por ser posible puede serlo, ahí radica las técnicas de test. 

Para la determinación del Tako-tsubo puede apoyarse en un cateterismo, pero no es una prueba en todos los casos necesaria, por ello se puede afirmar la posibilidad de diagnosticarlo con ecocardiografía y ECG, sin la fiel necesidad de hacer un cateterismo.

Answer 1

IMPUGNACIÓN DE PREGUNTA DEL EXAMEN MIR

Pregunta impugnada: Respecto a la contracción global y segmentaria del ventrículo izquierdo, señale la respuesta CORRECTA.

Opción dada como correcta: Opción 2: "El diagnóstico de la miocardiopatía por estrés (Tako-Tsubo) es posible a partir del electrocardiograma y la ecocardiografía (discinesia/hipocinesia severa de todos los segmentos apicales del ventrículo izquierdo con contractilidad preservada de los segmentos basales)."

Motivo de la impugnación: La opción 2 es incorrecta según la evidencia científica actual y los criterios diagnósticos internacionalmente aceptados.

Argumentación científica:

Los tres sistemas de criterios diagnósticos vigentes para el síndrome de Tako-Tsubo (Mayo Clinic, Heart Failure Association de la ESC e InterTAK) establecen como requisito fundamental la exclusión de enfermedad coronaria obstructiva mediante coronariografía o angio-TC coronaria.

Los criterios de la Heart Failure Association de la European Society of Cardiology especifican: "The absence of culprit atherosclerotic coronary artery disease, including acute plaque rupture, thrombus formation, and coronary dissection or other pathological conditions to explain the pattern of temporary LV dysfunction observed".[1]

La revisión JACC State-of-the-Art (2018) confirma que "Coronary angiography is usually performed to exclude an acute obstruction in an epicardial coronary artery", dado que los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos pueden ser indistinguibles del infarto agudo de miocardio.[1]

Además, se reconoce que "it can be very challenging to differentiate apical ballooning from anteroapical stunning due to myocardial ischemia in the case of left anterior descending artery occlusion", lo que hace imprescindible la coronariografía para el diagnóstico diferencial.[1]

La revisión JACC de Cardio-Oncología (2022) reitera: "it is essential to rule out an ischemic etiology, leveraging coronary computed tomographic angiography (CTA) or invasive angiography when indicated".[2]

Bibliografía:

1. Medina de Chazal H, et al. Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2018;72(16):1955-1971.

2. Templin C, et al. Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy. N Engl J Med. 2015;373(10):929-938.

3. Baldassarre LA, et al. Advances in Multimodality Imaging In Cardio-Oncology: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022;80(16):1560-1578.

Answer 2

La opción considerada correcta (opción 2) es incorrecta según los criterios diagnósticos actuales del síndrome de Tako-Tsubo. El diagnóstico de esta entidad no puede establecerse únicamente mediante electrocardiograma y ecocardiografía, ya que dichas pruebas no permiten diferenciar con fiabilidad esta miocardiopatía de un síndrome coronario agudo, especialmente en los patrones de afectación apical.

Los principales criterios diagnósticos internacionales (Mayo Clinic, InterTAK y Heart Failure Association de la ESC) establecen como requisito indispensable la exclusión de enfermedad coronaria obstructiva mediante coronariografía invasiva o angio-TC coronaria. La presencia de alteraciones segmentarias apicales con contractilidad basal preservada no es específica y puede observarse en el contexto de isquemia miocárdica por afectación de la arteria descendente anterior.

Por tanto, al no ser correcto afirmar que el diagnóstico puede realizarse a partir del electrocardiograma y la ecocardiografía, la pregunta carece de una respuesta válida y debe ser anulada.

Título: Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment: JACC State-of-the-Art Review
Autor/es: Medina de Chazal H, Del Buono MG, Keyser-Marcus L, et al.
Editorial / Revista: Journal of the American College of Cardiology (Elsevier)
Año de edición: 2018

Página: 2

 

Cita específica: “Coronary angiography is usually performed to exclude an acute obstruction in an epicardial coronary artery; ECG and echocardiography alone are insufficient for diagnosis.”

 

 

Título: Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology
Autor/es: Lyon AR, Bossone E, Schneider B, et al.
Editorial / Revista: European Heart Journal (Oxford University Press)
Año de edición: 2016

Página: 11

 

Cita específica: Heart Failure Association diagnostic criteria for Takotsubo

Syndrome: “The absence of culprit atherosclerotic coronary artery disease including acute plaque rupture, thrombus formation, and coronary dissection or other pathological conditions to explain the pattern of temporary LV dysfunction observed (e.g. hypertrophic cardiomyopathy, viral myocarditis).”

Answer 3

122

Nos preguntan sobre "la contracción global y segmentaria del ventrículo izquierdo" y, aunque a partir del electrocardiograma y la ecocardiografía se puede sospechar del Tako-Tsubo, el DIAGNÓSTICO ES POSIBLE con "un angiograma coronario, que se realiza en el contexto de elevación del ST en el servicio de intervención coronaria percutánea primaria. En caso de sospecha de Takotsubo con enfermedad coronaria significativa coexistente, la comparación cuidadosa entre la coronariografía y la ventriculografía biplana es obligatoria para buscar un desajuste entre perfusión y contractilidad. Esta comparación es esencial para distinguir el síndrome de Takotsubo de un infarto de miocardio clásico en pacientes con anomalías de movimiento de la pared y enfermedad coronaria obstructiva"

Título: International Expert Consensus Document on Takotsubo Syndrome (Part II): Diagnostic Workup, Outcome, and Management

Autores: Ghadri, J.-R., Wittstein, I. S., Prasad, A., et al. (incluye todos los autores del consenso internacional)

Editorial: European Heart Journal

Año: 2018

Páginas: 2047–2062

Answer 4

La pregunta debería ser anulada porque la opción considerada correcta no cumple los criterios diagnósticos internacionalmente aceptados del síndrome de Tako-Tsubo. Los sistemas vigentes (Mayo Clinic, Heart Failure Association de la European Society of Cardiology e InterTAK) exigen como requisito fundamental la exclusión de enfermedad coronaria obstructiva mediante coronariografía o angio-TC coronaria. Los hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos descritos no permiten diferenciar de forma fiable la miocardiopatía por estrés de un síndrome coronario agudo, especialmente de una oclusión de la arteria descendente anterior con disfunción anteroapical. La evidencia científica establece que la coronariografía es imprescindible para el diagnóstico diferencial. Por tanto, afirmar que el diagnóstico puede realizarse únicamente con ECG y ecocardiografía es incorrecto, lo que invalida la unicidad de la respuesta y justifica la anulación de la pregunta.

Titulo: Stress Cardiomyopathy Diagnosis and Treatment: JACC State-of-the-Art Review

Autor: Medina de Chazal H, Del Buono MG, Keyser-Marcus L, et al.

Editorial: Journal of the American College of Cardiology

Año: 2018

Página: 1955-1971

Titulo: Clinical Features and Outcomes of Takotsubo (Stress) Cardiomyopathy

Autor: Templin C, Ghadri JR, Diekmann J, et al.

Editorial: The New England Journal of Medicine

Año: 2015

Página: 929-938

Answer 5

La opción considerada correcta afirma que el diagnóstico de la miocardiopatía por estrés puede realizarse a partir del electrocardiograma y la ecocardiografía. Sin embargo, según los criterios diagnósticos internacionalmente aceptados del síndrome de Takotsubo (Mayo Clinic, InterTAK y Heart Failure Association de la ESC), es imprescindible la exclusión de enfermedad coronaria obstructiva mediante coronariografía o angio-TC coronaria para establecer el diagnóstico. Las alteraciones segmentarias apicales con contractilidad basal preservada no son específicas y pueden observarse en un síndrome coronario agudo por afectación de la arteria descendente anterior. Dado que la evidencia científica actual no permite diferenciar ambas entidades únicamente con ECG y ecocardiografía, la afirmación resulta incorrecta y genera ambigüedad en la identificación de una respuesta inequívocamente correcta, por lo que se solicita la anulación de la pregunta.