MIR - Pregunta 36

Question

Mujer de 44 años con antecedentes de neo- plasia de mama en tratamiento con quimio- terapia que ingresa en la unidad de cuida- dos intensivos (UCl) con insuficiencia res- piratoria. Requiere intubación y conexión a ventilación mecánica. Se realiza fibrobron- coscopia con lavado bronco-alveolar y se aísla Nocardia farcinica pendiente de anti- biograma. ¿qué actitud terapéutica cree CORRECTA?:

1. Iniciar tratamiento con voriconazol más tri- metroprin-sulfametoxazol.
2. Iniciar tratamiento con trimetroprin-sulfa- metoxazol.
3. Iniciar tratamiento con trimetroprin-sulfa- metoxazol más meropenem.
4. Iniciar tratamiento con trimetroprin-sulfa- metoxazol más imipenem más amikacina.

Respuesta del ministerio: 4

Comments

¿En esta situación, por qué no sería suficiente cubrir con cotrimoxazol y un carbapenem, teniendo que añadir también amikacina?

Gracias de antemano. 

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P36: paciente inmunodeprimida en UCI con insuficiencia respiratoria y LBA positivo para Nocardia farcinica, antibiograma pendiente. En este contexto (neumonía grave), la evidencia recomienda iniciar tratamiento combinado. Lafont et al. indican multiterapia con 2–3 fármacos en neumonía con riesgo vital o afectación SNC (Infect Drug Resist. 2020;13:4601–4613, p.4606). En su Tabla 3, para nocardiosis pulmonar grave proponen 2 fármacos de primera línea (p.4609) y reservan el triple (imipenem+amikacina+TMP-SMX) especialmente para SNC (p.4609), dato no aportado. Así, existen varias pautas iniciales plausibles y no hay respuesta única. Solicito anulación por ambigüedad.

BIBLIOGRAFIA. 

Título: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of Nocardia infections
Autor: Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr.
Editorial: Clinical Microbiology Reviews
Año: 2023
Edición: Revisión
Páginas: 1-36

Referencia 1 (la más potente porque trae un “algoritmo” y tabla de tratamiento)

Lafont E, Conan PL, Rodriguez-Nava V, Lebeaux D.
Título: Invasive Nocardiosis: Disease Presentation, Diagnosis and Treatment – Old Questions, New Answers?
Revista/Editorial: Infection and Drug Resistance (DovePress)
Año: 2020
Páginas: 4601–4613 (página clave: 4609) 

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Buenas!
Soy ilduara la profe de infecciosas.

Esta pregunta la verdad es que es criminal.

A ver, podéis intentar rascar impugnarla. Según las referencias bibliográficas que han adjuntado en el ministerio se basan en el Farreras, yo no tengo la ultima edición, pero en la edición que tengo pone en el epígrafe del tratamiento literalmente que "Aunque se han usado múltiples combinaciones de fármacos no se ha demostrado que sean superiores a la monoterapia". Si alguien tiene la ultima edición, podría servir comprobar que ponen esta frase y adjuntarla...

Globalmente lo que habéis escrito me parece también acertado. 

Ilduara, profesora de Infecciosas AMIR. 

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ADJUNTO DOCUEMNTO DE LA SEGUNDA BIBLIOGRAFIA DONDE SE VE LA TABLA 3 36.pdf (0,1 MB)

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Perfecto, gracias

Answer 1

En pacientes inmunocomprometidos con nocardiosis pulmonar grave por Nocardia farcinica, la terapia empírica estándar es TMP-SMX combinada con un carbapenémico como meropenem. La adición de amikacina (opción 4) se reserva para enfermedad diseminada o refractaria, por lo que la opción correcta es la 3.

BIBLIOGRAFIA:

- TITULO: Nocardiosis AUTOR: Domingo García-Cosío, Carmen Morata Llopis EDITORIAL: Elsevier AÑO DE EDICIÓN:2022 PÁGINA: 296–298

- TÍTULO: Nocardiosis:  AUTOR: MSD Manual Editors: EDITORIAL: MSD Manuals; AÑO EDICIÓN: 2025 PAGINA: 450–451

Answer 2

La opción considerada correcta (opción 4) no es la única actitud terapéutica adecuada según la evidencia disponible. En pacientes inmunocomprometidos con nocardiosis pulmonar grave, el tratamiento empírico recomendado se basa en trimetoprim-sulfametoxazol combinado con un carbapenémico (meropenem o imipenem).

La adición de amikacina se reserva habitualmente para enfermedad diseminada, afectación del sistema nervioso central o casos refractarios, circunstancias que no se especifican en el enunciado. Dado que la opción 3 (TMP-SMX más meropenem) constituye también un tratamiento empírico válido y recomendado en este contexto, la pregunta presenta más de una respuesta correcta posible, resultando ambigua, por lo que debería ser anulada.

Título: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of Nocardia infections
Autor: Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr.
Editorial: Clinical Microbiology Reviews
Año: 2023
Edición: Revisión
Páginas: 1-36

Título: Nocardiosis
Autor: MSD Manual Editors
Editorial: MSD Manuals
Año: 2025
Edición: Manual médico profesional
Páginas: 450–451

Answer 3

PREGUNTA  36 

Existe más de una actitud terapéutica correcta según la evidencia disponible. 

En una paciente inmunodeprimida en UCI con nocardiosis pulmonar grave por Nocardia farcinica y antibiograma pendiente, las guías y revisiones actuales recomiendan iniciar TRATAMIENTO COMBINADO EMPÍRICO, PERO NO ESTABLECEN DE FORMA OBLIGATORIA LA TRIPLE TERAPIA EN AUSENCIA DE DATOS DE DISEMINACIÓN O AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, CIRCUNSTANCIAS QUE NO SE DESCRIBEN EN EL ENUNCIADO. 

Revisiones de referencia (Lafont et al., Infection and Drug Resistance 2020; Brown-Elliott et al., Clin Microbiol Rev 2023) proponen en neumonía grave el uso de dos fármacos de primera línea, como trimetoprim-sulfametoxazol asociado a un carbapenémico, reservando la adición de amikacina para enfermedad diseminada, afectación del SNC o casos refractarios. 

Por tanto, la opción “trimetoprim-sulfametoxazol más meropenem” constituye también una pauta empírica válida y recomendada. 

Al no existir una única respuesta claramente correcta con los datos aportados, la pregunta resulta ambigua y procede su anulación.

Wilson JW
Año: 2012
Título: Nocardiosis: Updates and Clinical Overview
Editorial/Revista: Mayo Clinic Proceedings
Páginas: 403–407

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Peleg AY, Husain S, Qureshi ZA, et al.
Año: 2007
Título: Risk factors, clinical characteristics, and outcome of Nocardia infection in organ transplant recipients
Editorial/Revista: Clinical Infectious Diseases
Páginas: 1307–1314

Answer 4

La opción considerada correcta (opción 4) no es la única actitud terapéutica adecuada según la evidencia disponible. En pacientes inmunodeprimidos con nocardiosis pulmonar grave y antibiograma pendiente, las revisiones y guías actuales recomiendan iniciar tratamiento combinado empírico, pero no establecen de forma obligatoria la triple terapia en ausencia de datos de diseminación o afectación del sistema nervioso central, circunstancias que no se describen en el enunciado. Revisiones de referencia proponen en neumonía grave el uso de dos fármacos de primera línea, como trimetoprim-sulfametoxazol asociado a un carbapenémico, reservando la adición de amikacina para enfermedad diseminada, afectación del SNC o casos refractarios. Por tanto, la opción “trimetoprim-sulfametoxazol más meropenem” constituye también una pauta empírica válida y recomendada. Al no existir una única respuesta claramente correcta con los datos aportados, la pregunta resulta ambigua y procede su anulación.